减重手术:重度肥胖患者的“救命利器”?

“减肥”这个词随着以瘦为美的文化流行,在我们的生活中出现的可谓是越来越频繁了。然而在不少人追求体形美的同时,另外一群同样需要“减肥”的人却被大家忽略了——严重到威胁健康的肥胖的患者。相较于仅仅处于超重(中国人BMI>24)范围的爱美人士,肥胖(中国人BMI>28)乃至于重度肥胖(BMI>40或BMI>35同时存在并发症)患者往往更难以减轻体重,可供选择的治疗手段也更少。而在质疑和争议中前行,证据日臻完善的减重手术,则很有可能成为他们的“救命利器”。

重度肥胖有多常见、多可怕?

尽管我们在日常生活中很少能见到“胖到夸张”的肥胖患者,但种种统计数据告诉我们,重度肥胖可并不少见。例如在肥胖患者数量极多的美国,成人中体质指数(BMI)>35的肥胖发病率高达15.5%,BMI>40的肥胖发病率则达到了6.3%;英国男性和女性中BMI>40肥胖的发病率分别为1.7%和3.1%[1]。中国的肥胖发病率达到了13.2%,其中相当一部分也属于重度肥胖的范畴。

相比于超重和肥胖,重度肥胖往往会带来更多更严重的并发症,不仅可以缩短患者的寿命,对生活质量也有着不可忽视的影响。根据一系列研究,重度肥胖患者往往存在肥胖相关的慢性病,如2型糖尿病(T2DM,发病率28%)、冠心病(发病率14%-19%)、骨关节炎(发病率10%-17%)以及重度抑郁(发病率7%)[1]。

然而尽管重度肥胖对人们的健康威胁更大,但实际上它们相较于普通的超重和肥胖更加缺少治疗方法。生活习惯的改变早已被证明没有任何效果,而针对普通肥胖的药物(如食欲抑制剂和奥利司他)对重度肥胖的疗效极其有限,且根本无法改变患者的死亡率。

减重手术是如何起效的?

自从50多年前第一台减重手术开展以来,减重手术就被医学界视为治疗重度肥胖的一种有效疗法。不过直到20年前,减重手术术式的大幅改良、重度肥胖发病率的不断增加和减重手术经验的不断累积,才使越来越多的患者开始接受减重手术治疗。仅在2011年,全球范围内就进行了约34.1万台减重手术,其中美国和加拿大(共10.2万台)、巴西(共6.5万台)、法国(共2.8万台)的减重手术完成量位居前茅。

目前为止,广泛应用的减重手术主要有四类:Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)、袖状胃切除术(LSG)、可调式胃束带手术(LAGB)和胆胰十二指肠转流术(DS)。它们的作用机理、效果和特点不尽相同,医生往往会根据患者的具体情况来选择术式。

  • Roux-en-Y胃旁路术:RYGB是目前为止全球最常见,也是技术最成熟的减重手术,已经有几十年的历史。RYGB通过将胃分隔成两部分(通常用来吸收食物的部分只有很小的容量),并在吸收食物的“新胃”建立胃-空肠旁路,从而对胃容量进行限制,进而通过限制进食量(和程度较轻的减少食物吸收)来达到减重目的。随着技术的发展,RYGB现在已经可以通过腹腔镜来开展。值得一提的是,曾经的“中国第一胖”、体重450斤的梁用就是通过RYGB来减重的。

  • 袖状胃切除术:LSG同样是一种限制胃容量的手术,由于技术简单、创伤小(可在腹腔镜下开展)、并发症少的优点,短短几年内接受LSG的患者数就大幅增加。LSG通过垂直切除近70%的胃,把患者的胃变成窄长的管道来限制胃容量,但不涉及任何类型的小肠旁路。

  • 可调式胃束带手术:LAGB手术会在患者的胃-食管结合部置入一条可调节的硅质束带,束带连接到皮下的球囊,由医生来定期进行调节。与前两种手术方式一样,LAGB的主要效果也来自于限制胃容量,不过由于它具有随时可逆、患者痛苦较小的特点,近年来在欧洲非常受欢迎。

  • 胆胰十二指肠转流术:DS是一种十分复杂、可导致胃容量限制和严重吸收障碍而减重的手术,通常仅适用于“超级肥胖”(BMI≥50)的患者。DS手术会适度缩小胃,并将大段小肠绕离胰腺和胆道的作用范围,从而使患者摄入的大部分食物并不会被吸收利用,而在短时间内形成大幅度的体重下降。

减重手术有着怎样的治疗效果?

可喜的是,目前已经有很多关于各种减重手术的研究,其中不乏长时间、大规模的对照研究。所有研究一致证实,各类减重手术均可有效大幅减轻患者体重,并快速缓解T2DM、高脂血症等并发症。

根据一项大型分析的数据,各类减重手术的减重效果并不一致,最常见的四种术式的减肥效果分别为:RYGB可将多余体重减轻68%,LAGB可减轻50%,LSG可减轻56%,最有效的当属DS,术后多余体重的减轻幅度高达72%。而在缓解患者并发的T2DM方面,RYGB可缓解84%患者的T2DM,LAGB则为48%,LSG只有20%,最有效的依然还是可缓解99%T2DM的DS[1]。

效果的差异体现出了不同术式对肥胖患者能量摄入的影响,而有些术式在改善并发症方面则有独到益处。一般而言,RYGB和DS在缓解糖尿病、高脂血症和综合减重这三方面效果最好[2],LAGB的效果中规中矩但安全性最佳,新兴的LSG尽管在减重方面并没有优势,但对肥胖的其他并发症(如高血压)改善效果很好[3]。

值得一提的是,减重手术属于一种有创的治疗手段,而术后并发症(如营养吸收不良、胃病、骨质疏松)尽管发生几率不高,但有时依然会成为困扰患者的难题。所以根据目前的权威指南(如美国国立卫生研究院共识、美国食品药品监督管理局建议),减重手术的适应症为:

  • BMI>40的肥胖患者;

  • BMI>35且伴有至少一种肥胖并发症(如高血压、冠心病、T2DM或高脂血症)的肥胖患者;

  • BMI>30、传统疗法治疗不佳,且伴有T2DM的肥胖患者(此类患者可谨慎考虑试行RYGB)。

显而易见的是,减重手术目前为止只是适用于部分严重肥胖患者的“救命利器”,对于一般的超重和肥胖患者,饮食控制、运动锻炼和适当的药物治疗依然是主流手段。

【参考文献】

[1]Arterburn David E, Courcoulas Anita P. Bariatric surgery for obesity and metabolic conditions in adults. BMJ 2014; 349 :g3961. doi:10.1136/bmj.g3961

[2]Dorman RB, Serrot FJ, Miller CJ, Slusarek B, Sampson B, et al. Case-matched outcomes in bariatric surgery for the treatment of type 2 diabetes in the morbidly obesepatient. Ann Surg 2012 Feb;255(2):287-93. doi: 10.1097/SLA.0b013e318232b033.

[3]Golomb I, Ben David M, Glass A, Kolitz T, Keidar A. Long-term Metabolic Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. JAMA Surg Published online August 05, 2015.doi:10.1001/jamasurg.2015.2202.

[4]Henry M.Kronenberg , et al.《Williams Textbook of Endocrinology》,11e


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  • 发表于 2015-08-24 00:00
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