什么是进度记录(Progress Note)？
进度记录是一种由护士或医生在临床环境中护理患者的医疗记录。这种类型的医疗记录通常以特定格式编写。进度记录通常包含有关患者的日常进展、患者当前诊断的信息，医生或护士的治疗策略，以及病人最近的检查结果。典型的...
进度记录是一种由护士或医生在临床环境中护理患者的医疗记录。这种类型的医疗记录通常以特定格式编写。进度记录通常包含有关患者的日常进展、患者当前诊断的信息，医生或护士的治疗策略，以及病人最近的检查结果。典型的进展记录通常不超过一页，一般不包含关于病人病情的详细背景信息，而通常是为了让其他护士和医生了解病人病情的进展情况
大多数医生和护士都会给病人做图表；大多数医学专业人士用一种标准化的格式来写他们的进度记录，按主题分成几部分。这种格式被称为主观、客观，评估和计划（SOAP）。第一部分通常包括患者当天的感受，以及自上一次进度记录归档以来患者病情的任何变化。这些信息通常通过与患者面谈来收集
进度记录旨在帮助其他护士和医生了解患者病情的进展情况在进度说明的计划部分，大多数医学专业人士会描述他们认为最好的治疗策略。大多数专业人士不认为有必要描述他们选择该计划的原因。如果他们觉得自己的理由对同事没有意义，他们会更详细地解释在记录的评估部分，医生或护士会记录他对病人当前诊断的看法。通常还会对病情的进展作一个简短的陈述，说明病情是否稳定，是否正在恶化，或似乎正在恶化越来越好。在进度记录的目标部分，大多数护士和医生都会记录自上一次提交进度报告以来的任何医学检查的结果。如果患者病情严重，可以每天提交进度记录。在任何情况下，这类记录通常在病人被接收、出院或在医院死亡时存档。如果病人经历了紧急事件、进行了手术或手术，如果病人的症状发生变化或出现新的症状，几乎总是会写下新的进展记录。
大多数医生和护士都会给病人做图表；大多数医学专业人士用一种标准化的格式来写他们的进度记录，按主题分成几部分。这种格式被称为主观、客观，评估和计划（SOAP）。第一部分通常包括患者当天的感受，以及自上一次进度记录归档以来患者病情的任何变化。这些信息通常通过与患者面谈来收集进度记录旨在帮助其他护士和医生了解患者病情的进展情况在进度说明的计划部分，大多数医学专业人士会描述他们认为最好的治疗策略。大多数专业人士不认为有必要描述他们选择该计划的原因。如果他们觉得自己的理由对同事没有意义，他们会更详细地解释在记录的评估部分，医生或护士会记录他对病人当前诊断的看法。通常还会对病情的进展作一个简短的陈述，说明病情是否稳定，是否正在恶化，或似乎正在恶化越来越好。在进度记录的目标部分，大多数护士和医生都会记录自上一次提交进度报告以来的任何医学检查的结果。如果患者病情严重，可以每天提交进度记录。在任何情况下，这类记录通常在病人被接收、出院或在医院死亡时存档。如果病人经历了紧急事件、进行了手术或手术，如果病人的症状发生变化或出现新的症状，几乎总是会写下新的进展记录。
- 发表于 2020-07-26 02:37
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- 分类：医疗卫生
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