关节为什么痛？

一些中老年朋友平时身体不错，常常参加爬山、慢跑等体育锻炼，心、肺功能很好，可不知不觉中开始出现膝部或髋部疼痛的症状。起初只是偶尔隐隐作痛，后来疼痛加重，持续时间越来越长，影响活动和睡眠；有时候关节肿胀甚至出现“积水”，外形改变，严重时，关节突然被“卡住”不能活动。到医院检查后被诊断为“骨关节炎”。

随着医疗水平的提高，人类平均寿命的延长，骨骼与关节疾病的发病率正在逐年上升。世界卫生组织(WHO)于2000年1月23日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构及民众等社会各界对骨骼与关节疾病重视的“骨与关节十年”活动，其中包括骨关节炎(osteoarthritis，OA)。我国政府积极响应号召，于2001年发起了中国“骨与关节十年”行动。2004年，中华医学会骨科分会在“卫生部关节炎防治教育计划基金”的支持下，组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南(草案)，为全国医师针对OA诊治提供了规范化的指导。经过3年的临床试用后，于2007年又对该草案进行了更新与修订，正式出版了骨关节炎诊治指南（2007版）。相对于草案，指南强调综合诊断、综合治疗，强调对药物使用的安全性的重视。

OA好发于负重量大、活动较多的关节，如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。较为准确的定义是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失等而导致的关节疾病，临床上常以关节疼痛、功能受限、畸形为主要表现。这种疾病的发病率很高, 在我国，60岁以上的人群中患病率可达50％，75岁以上的人群中则达80％。该病的致残率高达53％。正确地认识骨关节炎，按照规范的治疗方案进行治疗能够有效地帮助患者减轻症状，回归正常的社会生活，提高患者的生活质量。

对于骨关节炎的病因，目前尚不明确，认为与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。对于没有明确的全身和局部病因的骨关节炎称为原发性骨关节炎，常因退行性病变引起，这一类最为常见，中老年患者居多。继发于炎症、创伤、先天性疾病等病变的骨关节炎叫做继发性骨关节炎，可以发生于中青年。

骨关节炎的病理改变是逐渐进展的，一开始只是关节面软骨发生轻微的变性，患者只是偶尔感觉不适。当软骨变性加重、纤维化剥脱、缺失，关节软骨下骨出现硬化、囊变，关节边缘出现骨质增生，生物、力学环境改变后的关节无法正常工作。关节腔内滑膜组织受到异常刺激，导致滑膜炎症反应，患者疼痛难忍。关节腔内产生大量积液，关节肿胀，关节囊出现挛缩，关节僵硬，不能正常活动。关节外形逐渐发生改变，最终导致残疾。所以，中老年人或是有继发性骨关节炎高危因素的人（例如有关节外伤、关节畸形、感染性关节炎或一些遗传疾病的患者），一旦出现关节不适，应该及早就医。医生可以通过患者的病史、临床症状、查体、实验室检查和影像学检查（X光检查），综合判断，诊断骨关节炎。X光片上可以表现为关节间隙非对称性变窄，软骨下骨硬化、囊性变，关节边缘增生和骨赘形成，部分关节内可见游离体或关节畸形。

早期骨关节炎的治疗强调药物治疗和非药物治疗相结合。非药物治疗十分重要，是药物治疗的基础。对于病变早期的患者，通过正确、系统的非药物治疗可以有效地缓解症状，延缓疾病的进展。一方面要帮助患者正确认识这一疾病，指导患者调整行为习惯、生活方式，比如减轻体重，参加非负重的有氧锻炼（游泳、自行车），避免长时间参加负重体育活动（长跑、爬山等），进行关节肌肉力量的锻炼（例如对于膝关节骨关节炎患者，可以进行大腿前方肌肉的非负重锻炼，比如直腿抬高练习）。另一方面，可以通过水疗、超声波、针灸、热疗等物理疗法减轻局部的炎症和疼痛。

对于症状较重的患者，可以使用辅助工具（手杖或拐杖），暂时减少负重，保护患肢。对于本身有关节畸形的患者可以穿戴矫形支具或矫形鞋来矫正受累关节的负重力线。如果非药物治疗无效，疾病进展，则需要采用药物治疗。药物治疗的主要目的是止痛、消炎、保护软骨。对于轻、中度疼痛的患者，局部使用药膏、乳剂镇痛效果较好，而且副作用较少。如果局部用药效果不佳，可加用口服药物、针剂或者栓剂进行全身镇痛，通常首选对乙酰氨基酚镇痛，效果不佳可以在医生的指导下服用NSAIDs类药物。由于这类药物有导致循环、消化等系统不良反应的风险，全身用药时需要高度重视用药的安全性，应在医生指导下用药、并定期监测心、脑、血管及消化系统的改变。

关节腔内注射糖皮质激素、玻璃酸钠也是治疗手段之一。对于轻、中度患者，这些关节腔内注射用药物可以起到减轻炎症反应的作用，可在一定程度上缓解疼痛，并润滑关节。口服双醋瑞因、氨基葡萄糖可以起到保护软骨、改善症状的效果。随着疾病的进展，药物治疗不能良好地控制病情时，为了协助诊断、减轻或消除疼痛、防止或矫正畸形、改善关节功能，可以进行手术治疗。

常见的手术方式包括关节镜手术、截骨手术、关节置换手术及关节融合术。对于中、重度疼痛的患者，可选择关节镜手术。通过微创手段清理关节腔内的病变，这种手术方式的优点是手术创伤较小，但是往往只能在一段时间内缓解症状，疼痛症状还会复发。关节矫形手术的对象是那些因为肢体畸形导致关节面几何和力学环境发生改变的继发性骨关节炎的年轻患者。对于这类患者，截骨矫形手术可以改善关节负重力线，达到延缓病程进展的作用。这种手术创伤较大，关节软骨及软骨下骨改变并不能得到根本性的恢复。对于终末期的患者，关节长期疼痛，活动严重受限，非药物治疗、药物治疗效果不佳。根据循证医学的证据，人工关节置换术是目前唯一有效的治疗方案。现代关节置换手术在世界范围内已经开展了50多年。成功的手术可以为患者提供一个无痛的、活动正常的关节。

根据病情的严重程度进行阶梯性综合治疗是骨关节炎的治疗原则。治疗方案应该根据病人的个体差异进行调整。对于早期的患者，非药物治疗和普通药物治疗就可以达到良好缓解症状的目的；对于病程中期的患者，常需要用非甾体类抗炎药才能控制疼痛，通常还要辅以软骨保护药，进行关节腔内药物注射、关节镜下关节腔清理可以短时间内控制症状；一旦当病程发展到终末期，则应该结合实际情况考虑进行关节置换手术。

正确认识骨关节炎，在医生的指导下进行正确有效的综合治疗，可以延缓骨关节炎的进展，使患者不再受疼痛的折磨，恢复关节的正常活动，回归正常的社会生活。

（作者：钱文伟，北京协和医院骨科副主任医师）