主动脉瘤，人体内深水炸弹？

近日，中科院理化技术所杨女士死于北医三院产科事件闹得沸沸扬扬，各路媒体和公众，尤其是医疗界人士更是展开热烈讨论。

好在，这次诊断有客观证据（病史资料记录和尸检）作为依据，因此是可信的。院方给出的诊断是：妊娠26+周，高血压合并子痫前期。考虑到患者杨女士年仅34岁，却有十余年高血压病史，因此，诊断上似乎更应该称为高血压合并妊娠子痫前期。无论怎么说，高血压合并子痫前期这原本就属于高危妊娠，本身就具有一定风险。

而死因，主动脉夹层动脉瘤破裂，更是凶险异常。

在此，笔者无意评说该事件的是非曲直，仅仅对主动脉瘤以及夹层形成做简单介绍。

主动脉瘤，人体静默的深水炸弹

什么是主动脉瘤？

动脉是将携带氧气和营养物质的血液输送离开心脏的通道，从心脏发出到腹部分为两条髂总动脉之前的动脉主干称为主动脉。

主动脉由近及远可以分为主动脉根部、升主动脉、主动脉弓和降主动脉。后者又以位置分为主动脉胸段和腹段，后者也称腹主动脉。

在人类，主动脉非常粗大，升主动脉、胸主动脉和腹主动脉直径分别在2.8、2.5、2厘米。由于需要承受心脏泵血形成的压力（动脉压），主动脉壁厚度达2毫米的具有很强弹性的组织，可以分为内膜、中层和外膜三层。

为了增加感性认识，我们可以想一下吃猪排骨看到的猪脊椎骨侧前方那个白色韧劲十足的管状东西，那就是猪的主动脉。由于人与猪的体重、体形极其近似，猪主动脉尺寸也与成年人主动脉接近。

如果某段动脉壁结构出现缺陷或者部分缺损，不能足以承受动脉压就像车轮胎局部向外膨出，称为动脉瘤。

主动脉瘤的类型和原因

发生在主动脉上的动脉瘤分类繁杂，但是可以简单按着部位分为升主动瘤，降段胸主动脉瘤和腹主动脉瘤。一般而言，腹主动脉瘤发生远高于胸主动脉瘤，约80%主动脉瘤发生于肾动脉平面到主动脉分叉区间。

主动脉瘤发生的具体原因并不单一，发生于各段的动脉瘤也不尽一致。升主动脉瘤以动脉中层囊性变最为常见，其次是像马凡综合征等一些遗传性疾病，动脉粥样硬化少见。降段胸主动脉瘤以动脉炎和动脉粥样硬化为主。腹主动脉瘤则以动脉粥样硬化为主。

危险因素

虽然主动脉瘤原因并不是十分清楚，但是一些危险因素却得到充分研究，了解这些可以帮助我们远离这些因素，有益于更好的预防或延缓其发展。

老化是最主要的危险因素。研究发现，60~65以上，主动脉瘤风险急剧增加。

男性。一般男性发生主动脉瘤风险是女性的4~6倍，有超过三分之二主动脉瘤发生在男性。

吸烟。是动脉瘤形成和发展关系最密切的危险因素，危险性与烟龄呈正相关，而与戒烟年限负相关。

动脉粥样硬化。约有5％的冠状动脉疾病患者发生主动脉瘤。

高血压。是主动脉瘤发生和发展的一个重要危险因素。

妊娠。妊娠期间可能由于激素巨幅波动的原因，增加主动脉瘤发生的风险。

遗传因素。

主动脉瘤的临床表现

大多数主动脉瘤无症状，常在由于其他原因进行超声、CT等影像学检查时偶尔发现。约有30%大型腹主动脉瘤因为发现腹部搏动性包块被发现。

大型的主动脉可以表现出某些症状，但是所有症状都是非特异性的。

因此，总体上，没有并发症的主动脉瘤是处于静默状态的，常难以发现。

主动脉瘤破裂

破裂是主动脉瘤极其凶险的并发症，通常意味着死亡。据统计，在美国，仅约有50%主动脉瘤破裂患者可以活着到达医院，到达医院的患者也有50%未能成功进行修补并存活。

就是说，主动脉瘤破裂死亡率高达70~80%，每年造成约4500人直接死亡，占全部猝死的约4~5%。

因此，对于未获诊断的主动脉瘤就如同埋藏在人体内静默的深水炸弹，可以在毫无征兆情况下发生破裂。

对于已经获得诊断的主动脉瘤，在加强管理的同时，通过定期监测来预测发生破裂的风险，进行预防性手术治疗是防止意外破裂的主要措施。

研究发现，破裂与主动脉瘤大小和膨胀速率密切相关。以腹主动脉瘤为例，直径大于5.0厘米动脉瘤5年总累积破裂率为25~40％，而直径4.0~5.0厘米者仅1~7％。研究还发现，每6个月膨胀超过0.5厘米的主动脉瘤，无论原始大小都是发生破裂的高危因素。另外，持续吸烟、高血压也增加主动脉瘤发展和破裂的风险。

筛查

既然多数主动脉瘤没有症状，却又容易发生致命性并发症，是不是可以通过筛查发现呢？

虽然目前的影像学检查可以检出几乎所有主动脉瘤，但是，研究发现，筛查并不能提供多少利益。一方面，主动脉瘤在人群总的发病率并不高，仅约万分之二；更重要的是，筛查出的主要以没有并发症风险的小的动脉瘤为主，徒增患者心理困扰，降低他们的生活质量。

因此，进行人群普遍筛查显然并非良策。研究认为，对于高危人群进行主动脉瘤筛查可以获得良好的代价效益。相关机构针对腹主动脉瘤筛查的建议分别为：

美国预防服务工作组：曾有吸烟史的65~75岁男子应进行一次腹部超声筛查。年龄超过75岁的进行筛查并不能降低总体上的全因死亡率。从未吸烟的65~75岁男性没有筛查必要。同时推荐反对针对女性的腹主动脉瘤筛查。

美国心脏病学会/心脏协会2005年指南：兄弟姐妹或后代中有腹主动脉瘤、60岁及以上老年男性应该接受旨在筛查腹主动脉瘤的身体检查和1次腹部超声检查。同时，曾有吸烟史的65~75岁男子应进行身体检查和1次腹部超声检查。

主动脉夹层瘤，拧紧发条的深水炸弹

主动脉夹层动脉瘤是主动脉瘤的一种特别状况，是由于动脉内膜被撕裂，血液进入内膜与弹力层之间形成的一个夹层腔隙中。这通常意味着动脉壁的严重破坏和削弱，随时有造成破裂的危险，因此是一种可以致命的紧急状况。

主动脉夹层瘤形成的原因和危险与主动脉瘤基本相同，但是，高血压和动脉炎作用更为突出，也更容易造成并发症。

由于短期内膨胀压迫周围组织，或者内部血栓形成，急性主动脉夹层往往造成严重的症状，包括持续的胸部和/或上背部疼痛，有时被描述为一种“撕裂”剧痛，疼痛部位也可能是“迁徙”。同时，由于可能影响相关脏器血液供应而出现不同症状。

因此，急性主动脉夹层形成就如同拧紧定时发条的深水炸弹，随时有可能破裂，因此应该引起高度重视，一旦确诊，立即进行手术治疗。

八死二生的杨女士给我们的警示

回到中科院理化技术所杨女士死亡事件，高血压，并妊娠子痫前期这原本就属于高危妊娠。高血压和妊娠又是主动脉瘤以及夹层形成的危险因素，而且杨女士在34岁年龄已经有十余年高血压病史，发生主动脉夹层破裂并非没有原因，这种紧急严重的情况只比我们常说的九死一生多了一成生存的机会，不幸也的确就发生了。

我们不直接评判该事件，但是可以从中获得一些教训和警示。

1.像杨女士这种低龄高血压必须引起高度重视。我们知道，原发性高血压病常发生于老年人，而年轻人发生高血压需要考虑继发性高血压，即由其他疾病引起高血压的可能性，应该更谨慎检查明确诊断，同时严格控制血压。

2.严格控制血压在正常范围内。前不久发布的全球疾病报告中，高血压是造成全球死亡和疾病负担的首位的单一因素。同时，由美国国立卫生院资助的一项有关高血压控制的研究由于获得超预期结果被提前终止，结果发现严格控制收缩压在120/80毫米汞柱的正常化范围内，比之前推荐的140/90毫米汞柱的目标血压比较，可以降低心血管病危险三分之一，降低50岁以上人早死风险的四分之一。

3.保持健康的生活习惯，预防动脉粥样硬化。随着生活水平的提高，多年来心脑血管病一直是人类首位杀手，而动脉粥样硬化是首位原因。健康的生活方式，包括健康饮食、积极的体力活动，严格控制血压和血胆固醇水平，可以有效预防动脉粥样硬化的发生和进展，进而预防心脑血管病，以及早死的发生。