感染病毒，死于窒息，肺里究竟发生了什么？

首例患者尸体剖解显示，新冠病毒本家儿要进犯的仍是肺部。重症病例中，患者多死于梗塞。这一切是怎么发生的？

肺炎显微图像，图文无关

新冠疫情还在持续，截至今朝（3月5日）已致全国超3000人灭亡，重症患者灭亡率超50%，陈述显示，患者多死于呼吸衰竭。

各项研究均表白，新冠病毒本家儿要毁伤肺部。最新的患者尸体剖解陈述（2月28日，首例）显示，固然病毒导致的肺部纤维化（肺组织毁伤后自我修复留下的“疤痕”）没有SARS导致的严重，但渗出性反映却更较着。重症患者的肺组织被大量黏液包裹导致缺氧，是灭亡本家儿因。

可是肺里怎么会呈现黏液，到底发生了什么？它若何影响呼吸？大夫们没有法子解决吗？

枝繁叶茂的“生命之树”

这个问题要从肺的剖解布局说起。

您可能从未见过本身的肺长什么样子，但必然见过树，那些枝叉顶端的叶子就是树的呼吸部位。人的肺也像一棵树一样，它的“叶子”就是各个气管结尾的“肺泡”。看上去像一串串葡萄。

人的肺泡，看上去像一串串葡萄

肺泡被毛细血管环抱，每次呼吸，流经四周的血液一边从肺泡取走新颖氧气，一边把二氧化碳互换出去。

肺泡和毛细血管之间透过肺泡壁和血管壁互换气体（现实上，肺泡壁和血管壁大部门都融合在了一路，总厚度才0.4 微米，如斯亲密无间就是为了让气体互换更高效）

肺泡很是小，每个直径才0.2~0.5毫米，但数目浩繁，加在一路，与空气接触的概况积就很是可不雅。人体内约有6亿个肺泡，若是全数铺开，面积可达100平方米，当作年人天天需约500升氧气，完全不在话下。

当病毒经由呼吸道传染肺部，炎症反映使得肺部的血管扩张，血管壁的通透性（物质透过性）加强，血液中富含卵白质的液体便会渗出血管外，挡在血管与肺泡之间，甚至漫进肺泡腔，阻碍肺泡中的氧气往血液扩散。

被传染的组织会呈局部水肿状况。局部水肿在炎症早期是有积极意义的：渗出液能稀释毒素，为前来覆灭病原体（病毒）的免疫细胞带来营养，并带走代谢产品。此时，血液仍可以从其他健康肺泡获得氧气，患者的缺氧症状不会太较着。

可是，若是炎症加重，波及的规模太广，大面积液体渗出就会敏捷加重身体缺氧。

患者尸体剖解陈述显示，新冠病毒本家儿要引起以深部气道和肺泡毁伤为特征的炎性反映，病变以渗出性为本家儿。死者的肺组织被大量黏液包裹，阻碍了通气。原本像气球一样收放自如的肺泡，恰似里里外外被糊满了浆糊、又灌进了水，氧气天然无法顺遂进入血液。

老年或自身带有慢性疾病的重症患者，因免疫力较弱，病毒大量复制，治疗结果较差，炎症更轻易波及整个肺部，令能有用接收氧气的区域所剩无几。这样，无论血液若何勤快地往肺里跑，都注定无功而返。全身的缺氧逐渐加重，患者的预后也就堪忧了。

重症患者体内被渗出液包抄的肺泡，就像这些气球

不外以上都是身体内部发生的事，我们又若何得知身体缺氧呢？

一个是呼吸频率加速。当呼吸所获取的氧气较正常削减，身体就会抵偿性地加速呼吸。正常人每分钟呼吸16~20次，而重症患者呼吸次数往往跨越每分钟30次。这种高频呼吸对人的体能耗损很大。

别的，因为缺氧，心脏不得不派血液更勤快地去全身送氧，心率加速也很常见，进一步增添患者的能量耗损。

另一个是血中氧饱和度降低。“血氧饱和度”是判定患者缺氧水平的常用指标，通俗讲，就是装满氧气的红细胞占全数红细胞的百分比。

从物理性质看，含氧量较高的动脉血呈鲜红色（不轻易接收红色光），而缺氧的静脉血则比力暗（轻易接收红光）。是以，临床常用一种夹在手指上的血氧饱和仪来测试“血氧饱和度”。它发射红光照射在指尖，经由过程不雅察皮下动脉血的红色水平，估算出血中的氧饱和度。

指尖脉搏血氧饱和仪，十分小巧，能在不抽血的前提下，十分便捷地获得成果

恬静状况下，正常人的指尖血氧饱和度不低于95%，若低于93%，申明缺氧已经很严重了。

不外，这种方式也有局限性，碰到末梢轮回欠好、或者贫血的人（测出的氧饱和度正常，但血细胞总数少，身体其实依然缺氧），就可能测禁绝。所以，最切确的仍是直接抽动脉血（如手腕脉搏处）化验，这样还可兼得其他有效指标，好比电解质、酸碱均衡等。对病情不明或危重的患者，验血才是最靠谱。

逐级加码的氧气捍卫战

若是身体已经因为炎症渗出液等问题导致缺氧了，又该怎么办呢？炎症的消退需要时候，即便进行抗传染、消炎处置，也不成能像绞毛巾一样将渗出液一会儿去失落。所以只能从氧气上下功夫了。

所谓“轻者治病，重者救命”，大夫凡是按照缺氧水平采纳分歧级此外给氧策略，以庇护患者的主要脏器，助其撑到炎症消退、肺功能恢复的一天。具体而言，从轻到重依次为：

1）吸氧

最常见到的是吸氧，也叫“氧疗”，即对症状轻细者赐与鼻导管或者面罩吸氧。这种方式没啥风险，只是给氧浓度欠好节制，轻易漏气，当气流较大的时辰还会感受干燥严寒。所以此刻常用可节制流量，并带加温、湿化功能的高流量吸氧设备，让患者更舒适。

鼻导管（左）和面罩吸氧（右），患者仍然靠本身呼吸，只是人工增添了吸入气体的含氧量

2）无创呼吸机

当缺氧症状较严重，无法靠吸氧改正时，就需要利用呼吸机辅助呼吸。这时辰就没有那么舒适了。

轻一点的可以利用无创呼吸机。这种呼吸机也是经由过程面罩和患者相连，经由过程施加必然的压力（气压）打开气道，帮忙肺部膨胀，削减患者呼吸委靡。

因为面罩和患者面部需要慎密贴合，“脸皮比力薄”的人很轻易发生面部压伤。并且喝水、吃饭、吐逆、咳痰的时辰都得拿下，以防将异物吹进气管。是以这种方式只合用于意识清醒，能安静共同的患者。

无创呼吸机的各类面罩需要杰出固定

3）有创呼吸机

对于严重缺氧，或意识不清无法共同无创呼吸机的患者，就不得不利用机械接管患者的呼吸了。也就是有创呼吸机。

大夫会从患者喉部声门处插入导管，或切开气管让呼吸机的管子纵贯患者的气道。这些都属于创伤性操作，但对危沉痾人意义重大。因为不再经由过程口鼻部给气，也就避开了消化道，降低了吐逆物等被不小心吸入气道的风险，还有利于实时吸出气管内的排泄物，连结呼吸道畅达。

有创呼吸机将导管直接接入气道，避开了消化道（含食道）

就今朝手艺来说，呼吸机已可以做到自行设定气压和氧气流量，撑开肺泡的同时给足氧气，可以说功能很壮大了。可是，现实上，面临重症患者被炎症摧残得无比懦弱的肺泡，它终归会受到制约。

简单来说，通气量不克不及无限加大。

有一个术语叫“潮气量”，暗示人体每一次呼或吸的气体量。理论上，呼吸机的出气压和潮气量呈正比，气压越高病人吸入的气体越多。但若是潮气量过大，硬逼着肺泡一次次地大幅度膨胀缩短，就会对肺泡造当作物理毁伤，进而加重炎症。严重时还可能把肺泡吹爆。

在曩昔的二十多年里，专家们就若何庇护肺泡、提高呼吸机下患者的存活率，总结了不少经验。其焦点结论就是，利用小潮气量通气，即，仅用较低压力将肺泡连结在开放却不外度膨胀的状况，即可有用避免物理毁伤。

在本次新冠肺炎治疗中，“小潮气量通气”也是根基治疗策略之一。

但通气量偏小，会导致患者体内的二氧化碳不克不及充实排出而感应憋闷。良多清醒的患者便会不由得和呼吸机匹敌，按本身的节拍来，使得呼吸节拍变得更乱。为领会决这个问题，大夫会在需要时给患者利用镇静剂或肌肉败坏药物，帮忙其放松，或者爽性将患者麻醉，让其彻底睡着。

而这也带来一些新的问题，好比，镇静类药物可能导致血压过低或呼吸骤停，对用量得十分小心。而麻醉病人需要在ICU（重症监护室）接管十分严酷的监护，对人员、场地、设备要求很高，这在爆发性疫情中凡是是难以包管的。

因为新冠病毒导致大量黏性渗出物发生，不仅直接影响肺部通气，还给呼吸辅助带来风险。专家建议在赐与通气治疗的同时，还要正视排泄物的稀释、消融。不然不得当的加压通气，可能将气道里粘稠的排泄物进一步压到肺泡里，难以排出，使通气功能进一步恶化。

生命加时赛：“人工肺”ECMO

以上说的还都是针对肺的氧气援助办法（默认肺还能用），但在超等极端的环境下，肺部已经完全不克不及撑持气体互换了。这下，就只能跳过肺这个器官，直接从血液入手了。这就是“人工肺”，也就是我们说的ECMO（体外膜氧合手艺）。

在此次疫情中，ECMO也算是当作功出圈了。它其实最早是在心脏手术中取代心脏维持身体血液轮回的。因为心肺老是一路工作，一个给身体输送血液，一个给血液加氧气，后来ECMO就被引入危沉痾人的救治中。经由过程直接在体外给血液加氧和解除二氧化碳，它可以短期取代患者的心肺功能，让精疲力竭的心肺获得歇息。

人工肺工作道理图（VV-ECMO）

固然ECMO能为危重患者争夺一些保存时候，但它并不是针对病因的治疗。若是患者心肺功能恢复无望，离不开ECMO，治疗也就没有意义。今朝ECMO的费用也很是昂贵，因为焦点部件及一次性耗材均本家儿要靠国外进口，开机当作本高达6到7万元。开机后虽可持续利用，每日的维护和药品破费也至少数千元。

更主要的是，ECMO也可能导致致命的并发症。

我们知道，血液在体外会固结。为了防止其在ECMO管路中固结，需要一向往血里添加抗凝药物。这样的血输回体内，势必会增添体内出血的风险，好比致命的颅内出血。同时抗凝药物还会侵扰体内凝血因子的均衡，使血液呈现反常高凝状况，发生血栓。若是血栓堵塞了主要脏器的血管，就会导致器官坏死。

在心脏手术中，ECMO只用几个小时，风险尚可节制；而肺功能严重受损的患者利用时候一般很长，并发症的风险就会越来越高。所以，若是根本病因不克不及实时改正，导致双肺功能不成逆受损，ECMO也绝非长久之计。

2月29日，我国当作功完当作了全球首例新冠肺炎病例双肺移植手术，拯救了一名经呼吸机和ECMO急救保住了其他器官功能，但肺已经严重萎缩、纤维化的患者，也为更多危沉痾人带去了但愿之光。

从以上我们可以看到，新冠肺炎一旦成长当作重症，救治就好不容易。除了本文说的呼吸衰竭，大面积炎症还有激发“炎症风暴”、诱发其他脏器毁伤的风险，对医疗资本、费用等都是重大考验。是以最好的方式仍是早干涉干与，早治疗，尤其是对于病情轻易加快的老年人、或有根本疾病的患者，在病情转危重之前，就应尽早干涉干与，改善治疗结果。

新冠疫情影响了良多人的糊口，面临未知感应发急是人之常情。经由过程领会一些医学常识，但愿能帮我们更坦然地面临惊骇，也更好地舆解人类医学的成长历程。